PTSD i Danmark.

Sådan kan Veterancentret forbedres eller PTSD i Danmark   

”Støt vore soldater”. En kendt og anerkendt opfordring. Den omfatter også vore aftrådte soldater. Dem skal Veterancentret støtte. Men både i udsagnet og i vor velfærdssamfundsforståelse ligger, at de, der skal støttes, er de svage ikke de stærke eller styrkede. Artiklen her opregner ni punkter, hvor Centrets indsats for de psykisk skadede veteraner kan og bør forbedres og tegner dermed også et billede af PTSD situationen i Danmark historisk og aktuelt.

Det første punkt er fravær af videnskabelige fakta. Politikere og forsvarsledelse i Danmark var længe uinteresseret i facts om vore psykisk skadede Balkan-veteraner. Det problem havde man klaret, mente man. Så trods fraværet af facts hævdede generalløjtnant K.G.H Hillingsøe i 2007: ”Vi har sågar lært os at tage os af veteranerne” og informationschef i Forsvarets Personeltjeneste, Filip Ulrich mente samme år, at ”forsvaret har lært af erfaringerne fra Balkan i 1990-erne og tilbyder nu bl.a. bistand fra psykologer og socialrådgivere samt forsikringsordninger”. Men i andre lande erkendte man problemet med psykisk skadede veteraner langt tidligere. Allerede i 1980 havde den amerikanske Psykiatriforening, APA, defineret PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) for at forstå adfærden hos amerikanske Vietnam-veteraner. Og historisk kan man identificere ”traumer” (= ”sår” på græsk), ”combat fatique”, ”stress”, 5000 år tilbage i tiden (i Epic of Gilgamesh, 2800 f.Kr.). Så mens Danmark postulerede ”alt vel” for sine psykisk skadede veteraner i 2007, fremlagde Sverige og Norge samme år hver deres veteranpolitik. Danmarks kom først i 2010 og det selvom Danmark af de nordiske lande havde flest udsendte soldater, deployeret til de farligste missioner, og med flest skadede/ dræbte soldater. Som det fremgår nedenfor er den politiske og militære interesse for videnskabelige fakta om veteraner, deres behandling og effekten heraf, stadig behersket. Det er ganske vist et stort antal veteraner, der har været udsendt i perioden 1991 – 2016, 43.049 soldater til 67.371 udsendelser. Danmarks veteranpolitik omfatter alle dem og de kommende soldater før, under og efter deres udsendelse og har som formål at anerkende veteraners indsats (flagdag, monument) og at forebygge og behandle tilskadekomster.

Når danske politikere og topofficerer kunne mene, at Danmarks veteranpolitik blev baseret på fakta og forskning, kan det hænge sammen med at Soldaterlegatet i 2009 havde bedt Det nationale forskningscenter for Velfærd, SFI, om at afdække veteranemnet. Og i 2010 udsendte SFI den første af seks rapporter: Soldater før og under udsendelse. Et litteraturstudie. Det afslørede, at SFI ikke var orienteret i forskningsfeltet. Rapporten var på kun 75 sider og med kun 72 værker nævnt i litteraturlisten ud af tusindvis referencer der fandtes allerede på det tidspunkt. Hvilket ikke forhindrede SFI i at hævde, at rapporten ”dokumentere(de) den væsentligste viden på området” efter 1990. SFIs manglende fortrolighed med forskningsfeltet blev næsten en ren tilståelsessag. På sin konference i september 2012 fremlagde SFI de i alt 6 veteranrapporter, som Soldaterlegatet havde betalt SFI 12,5 mio. kr. for. For på konferencen, der i øvrigt ikke var det, (da konferere = afstemme, men SFIs direktør Jørgen Søndergaard tillod ikke spørgsmål eller kommentarer fra salen), lovede SFI et nyt litteraturstudie. Det mangler SFI stadig at levere. Så både veteranpolitikken og Veterancentrets etablering i oktober 2011 skete følgeligt på et både faktuelt og forskningsmæssigt svagt grundlag.

Et andet punkt, hvor Veterancentrets arbejdsopgaver kan forbedres, er social. Centret skal hjælpe både raske og skadede veteraner. Hidtil havde forsvaret med sine psykologer og socialrådgivere alene hjulpet de fysisk og psykisk skadede veteraner. Med den nye opgave (også at arbejde for de raske veteraner) og især med et stigende antal psykisk skadede veteraner udfordres Veterancentret. For de skadede veteraner kan centrets arbejde for de raske synes samfundsmæssigt irrelevant og for dem ressourcemæssigt belastende.  PTSD-veteranerne kan med rette spørge: Hvorfor hjælpe de ca. 30 % af alle veteraner, der kommer styrkede hjem og de 50 % upåvirkede, når det er de ca. 20 % med fysiske og psykiske skader, der trænger? Det strider – som sagt ovenfor - mod noget grundlægge i vort universelle velfærdssystem, at give penge til de stærke og sunde på bekostning af de syge. En anden social svaghed ved Centrets veteranindsats er, at den omfatter (ligeligt) både tiden før, under og efter udsendelse. Men undersøgelser af 9 landes deployerede soldater viser, at ”stress-faktoren” udvides over tid. Før udsendelse er det især (og kun) familien, soldaten føler sig stresset af. Under er det fortsat familien (”husk at ringe hjem”) og den militære organisation (chefen/NK). Efter er det begge disse niveauer, der ”stresser” soldaten. Men hertil kommer også samfundet (”finde sig til rette i/sin plads i samfundet”). Veterancentrets indsats bør skaleres efter de øgede stress-faktorer over tid og ud fra et klient-perspektiv/behov hos PTSD-soldaten.  

Det tredje punkt er psykiatrisk. Den angår Veterancentrets opfattelse af hvorfor soldater får PTSD. Opfattelsen kan nok bedst forstås ved at forklare, hvad der afholder soldater fra at kæmpe. En første forklaring er militærsociologisk. Soldatens kampophør skyldes manglende motivation i primærgruppen. Omvendt fortsætter soldater med at kæmpe trods vitale tab af soldater og ressourcer, hvis motivationen er høj. Det fandt den amerikanske militærsociolog Morris Janowitz ud af var tilfældet med de stærkt nedkæmpede tyske soldater i slutningen af 2. VK. Han skulle for den amerikanske hærs efterretningstjeneste undersøge de nedkæmpede og ressourcesvage tyske soldaters uforklarlige, fortsatte modstand. Den troede man skyldtes deres nazistiske ideologi, hvorfor USA havde planlagt et stort afnazificeringsprogram. Men Janowitz fandt, at kampmotivationen ikke var knyttet til nazistiske holdninger, men til et stærkt gruppesammenhold på delingsniveau. Tyske soldater fortsatte kampen, fordi de ikke kunne svigte kammerater, de havde kæmpet sammen med i årevis. Så, et stærkt gruppesammenhold forhindrer soldatens mentale sammenbrud. Dermed får forsvarsledelsen et ansvar for soldatens PTSD grundet mangler i officerers professionelle indstilling og føring. Den anden forklaring er psykologisk og knyttet til den enkelte soldats karakter. Det er politikernes, det danske forsvars og Veterancentrets indfaldsvinkel. Her skyldes et sammenbrud en brist hos den enkelte soldat, der ikke gør sin pligt, som man tidligere så det. Den synsvinkel var udbredt efter 1 VK i England, hvor man ligefrem henrettede psykisk skadede veteraner på grund af deres ”kujonagtige adfærd”. For en ordens skyld noteres, at de henrettedes efterladte har - for blot få år siden - fået æresoprejsning. Den tredje og mest flagrende forklaring på PTSD er sociologisk, den generelle angst og frygt i samfundet. Her ser psykiatrien et sammenbrud hos soldaten som et resultat af kultur, doktriner, effektivitetskrav, etc. Det helt centrale ved politikeres og forsvarets valg af den anden årsagsforklaring på PTSD, er at derved ”individualiseres” PTSD-lidelsen. Den bliver den enkelte soldats problem. Det fritager politikere og forsvar for et medansvar.  

Det fjerde punkt er medicinsk. Veterancentrets definition på PTSD er rigid. Den et forløb med fire elementer: Soldaten udsættes for en livstruende begivenhed, der fører til et traume og som igen skaber PTSD-tilstanden, som så udadtil viser sig i en afvigende adfærd hos PTSD-veteranen. Det er altså forhold før (og efter) PTSD, der definerer PTSD, ikke tilstanden selv. PTSD-diagnosen er derved den eneste psykiske sygdom, der kræver en bestemt (livstruende), forudgående begivenhed for at blive anerkendt som sådan. Dertil kommer en anden ejendommelighed ved PTSD-diagnosen: Den er ikke en lidelse i sig selv, men ”blot” en belastende tilstand, der lejlighedsvis ”slår ud” i afvigende adfærd. Det uafklarede ved denne definition ses også i den medicinske uenighed mellem psykologer og psykiatere om hvad PTSD er. For psykologer er PTSD en special mental relation mellem et individ og dennes omgivelser. Altså element tre og fire. For psykiateren er det både en fysisk og mental lidelse og i Danmark kræves alle fire elementer:  forekomsten af en livstruende begivenhed (anerkendt af forsvaret), traume, PTSD-tilstand erhvervet efter 1996 og en afvigende adfærd. Der er altså stor medicinsk usikkerhed i diagnosticeringen af PTSD. Således har APA, den nævnte amerikanske psykiatriforening, ændret sin diagnose fem gange siden 1980. Og den amerikanske sundhedsstyrelses (NIH) forkastede i 2013 APAs PTSD-definition og inddrog biomarkører heri. I Danmark bruger både forsvaret, Veterancentret og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, AES, den rigide APA-definition for at anerkende og bevilge erstatning til PTSD-veteraner. Men blot kravet om forekomsten af en livstruende begivenhed under udsendelse for at acceptere forekomsten af PTSD kan kritiseres. Et traume og dermed PTSD kan sagtens erhverves uden. Amerikanske soldater har fået anerkendt PTSD ved synet af en massegrav eller en 12 års dreng lænket til en afghansk guvernørs seng til betjening af dennes sexliv kan. Politikeres, forsvarets og AES krav om, at forsvaret som organisation skal bekræfte forekomsten af den livstruende begivenhed er også kritisabel. Forsvaret kan – som sagt ovenfor - selv være part i sagen grundet dårlig militær ledelse eller føring. Veterancentret og dets Videnscenter burde forske i disse rigide krav, der givetvis skader potentielle PTSD-veteraner, men undlader af årsager, der fremlægges nedenfor.

Det femte punkt er medarbejder-psykologisk. Veterancentrets arbejde for både raske og skadede veteraner sætter medarbejderen i et dilemma. Hun/han skal afgøre hvilken veteran, der skal hjælpes? Skepsis blandt de skadede veteraner mod et Veterancentret, der arbejder for de raske veteraner, vil ramme de ansattes selvforståelse. Modsat i USA, hvor ”stab og ledelse i Veteran Health Administrations fremhæves for deres dedikerede motivation i arbejdet om at tjene veteraner. Det er VHAs største styrke” (Commission on Care, juni 2016:102).

Det sjette punkt er økonomisk. Veterancentret og dets Videnscenter forsker ikke meget i samfundets udgifter til skadede veteraner. Det er der ellers god grund til. Dels fordi Forsvarsministeriet generelt synes at undervurdere det kommende års udgifter til PTSD-veteraner. I 2015 var udgifter hertil undervurderet med 323 mio. kr., i 2016 med 240 mio. kr., altså over ½ mia. på kun to år, jf. Årsrapporter 2015, 2016. Dels fordi ministeriet lader de skønnede merudgifter for PTSD stige fra blot 98 mio. kr. i 2018 til 121 mio. kr. i både 2021 og 2022, som ”allerede besluttede prioriteringer, der skal finansieres som en del af det nye forsvarsforlig”, (Oversigt over Forsvarsministeriet bevillinger 2017: tabel 1). Veterancentrets Videnscenter kunne bistå psykisk skadede veteraner ved at informere om PTSD-lidelsens sene og stigende økonomiske omkostninger. Den indsigt burde også tilgå borgerne. Det er et demokratisk problem, at politikerne ikke giver veteraner og befolkning sådanne informationer.

Merudgiften skyldes to principielt forskellige forhold: Enten får flere veteraner anerkendt PTSD-diagnosen eller en større mengrads-/erhvervstabsevne-erstatning.  Det skete ved særloven af april 2014, der muliggjorde forsinket PTSD-anerkendelse, dvs. at veteraner senere end 6 måneder efter den traumatiske begivenhed kunne ansøge om erstatning. Fra fire kilder kan man få et indtryk af PTSDs økonomiske omfang, aktuelt og i fremtiden: Veterancentrets rapporter om PTSD i enkelte udsendte hold, udenlandske erfaringer, AES´ opgørelser over anmeldte og anerkendte PTSD-sager og endelig ministeriets tal. 

Veterancentret har fulgt ISAF hold 7 og 15 i Afghanistan. Rapporterne herom viser en stigning i antal og tyngde af psykisk skadede veteraner over tid. I 2013 havde 3% af de udsendte svær PTSD før udsendelse, 5% havde det 7-8 måneder efter hjemkomst og 10% efter 30 måneder; for svær til moderat depression var tallene hhv. 2%, 6% og 9%. For ISAF 15 holdet var PTSD-tallene 1% og 5%, mens tal for 30 måneder efter hjemkomst mangler. Så et stigende antal veteraner får PTSD, især i svær grad.

De stigende udgifter til erstatning til PTSD-veteraner kendes også i USA. Ca. 30 % af USA's Vietnamveteraner er diagnosticeret med PTSD, for Irakkrigens soldater er det 20% og for Afghanistan-veteraner 10%. Og nok så afgørende: Toppunktet for udgifter til psykisk skadede veteraner i USA ligger godt 40 år ud i fremtiden. 1969 var topåret for udbetaling af erstatning til veteraner fra 1. VK, 1982 var det for 2. VK og for Vietnam-veteraner stiger tallet stadigt.

AES oplyser, at fra 1996 til 2016 er der anmeldt 1.185 erhvervssygdomme med slutdiagnosen PTSD indenfor branchen Forsvar/Civilforsvar. En PTSD sag kan befinde sig i fem tilstande: Anmeldelse, anerkendelse, afvisning, under behandling, henlæggelse. I tabel 1 nedenfor er de 1.185 PTSD sager fordelt på anmeldelses-år i alt mens antallet af særlovs-sager er anført i (  ).

Tabel 1. Antal anmeldte, anerkendte, afviste og ikke-behandlede PTSD-sager for AES.   

            1996-2013

Tabel 1 viser et fald i antallet af anmeldelser over tid fra 230 i 2013 til 153 i 2016. Bemærk, at særloven kun øger antallet af anmeldelser fra 230 i 2013 til 237 i 2014, hvorefter dette tal falder jævnt. Anerkendelsesgraden for de i alt 894 sager (591 + 303) er på 66 %. For særlovsager er den dog kun på 58 %, 390/677, mens den for de 217 sager afgjort efter den tidligere lov er på 93 %, 201/217. Så hvor mindre end 6 ud af 10 særlovssager opnår anerkendelse, er det mere end 9 ud af 10 for sager på det gamle grundlag. Der ses også en faldende anerkendelsesgrad over tid. For sager før 2013 er den 65 %, 233/360, for sager i 2013 70 %, i 2014 62 %, i 2015 25 %, og i 2016 0 %, da kun 6 sager (1 henlagt) ud af 153 er afgjort med afslag.

Forsvarsministeriet Årsrapporter, 2013, 2014, 2015 og 2016 giver et indtryk af forsvarets PTSD-udgifter, jfr. tabel 2.

Tabel 2. Forsvarsministeriets samlede hensættelser og afholdt PTSD/INTOPS-erstatninger.

            2013 – 2016. %

Tabel 2 viser stigningen i de årlige forpligtelser på balancen opgjort den 31.12. i de fire år. Forsvarsministeriets årlige samlede forpligtelser er steget fra 1.620 mio. kr. i 2013 til 2.998 mio. kr. i 2016 eller med 85 %. PTSD-/INTOPS-erstatninger heraf for afgjorte sager er steget med 231 % og de ikke afgjorte erstatninger med 87 %. PTSD erstatningerne er steget i såvel absolutte tal med ca. ½ mia. kr. om året siden 2013, deres stigningstakt er klart størst med 231 % og deres andel af de samlede hensættelser er også vokset over tid fra at udgøre 37 % i 2013 til 66 % i 2016. Så PTSD-udgiftens andel af forsvarets samlede forpligtelser er på fire år vokset fra lidt over 1/3 til 2/3. Sådanne økonomiske beregninger burde Veterancentret udarbejde til veteraner, forsvaret, politikerne og befolkningen. Det skylder man alle fire aktører.  

Det syvende punkt er politisk. Veterancentret må ikke selv vælge egne fremtidige forskningsområder. Søren Pape Poulsen, KF, spurgte f.eks. i maj 2016 i ”Folketingets spørgetid til Statsministeren” til den uens behandling af PTSD-veteraner i kommunerne. Statsministeren bekræftede problemet. Så lå det jo lige for at undersøge omfanget. Det viser sig, at der er forskel i kommuners udgifter til depressive og angstfyldte borgere. De tre kommuner med den største andel heraf i 2015 (Haderslev 1,36; Vejle 1,35; Fredericia 1,34) har dobbelt så mange klienter som de tre kommuner med færrest (Gentofte 0,62; Furesø 0,67; Frederikssund 0,68). Derimod afholdte Region Hovedstaden (og Nordjylland) i 2012 ”flest forebyggende og sundhedsfremmende udgifter pr. indbygger med hhv. 136,- kr. og 126.,- kr., mens region Sjælland, Midtjylland og Syddanmark lå lavest med hhv. 61,- kr., 70.- kr. og 77.- kr.”. Disse data bekræfter kommuners uens bistand til PTSD-veteraner. Det forekommer at være en indlysende opgave for Veterancentret eller andre – på dets vegne – at forske heri, herunder at afklare hvilke kommuner der bedst bistår PTSD-veteranen, hvad andre kommuner kunne lære af og de psykisk skadede veteraner få gavn af.  

Det ottende punkt er administrativ. Veterancentret er ikke en gang herre i eget hus og bestemmer over ”egne” midler. For eksempel er Veterancentret tildelt en ”10 mio. kr. pulje” at fordele til gavn for veteranerne. Men det er i realiteten Forsvarsministeriet, der bestemmer over pengene, fordi det forelægges Veterancentrets bud på pulje-uddelingen. Det forklarer nok hvorfor 90% af puljemidlerne går til de raske og styrkede veteraner og kun 10% til de skadede. Den fordelingen efterlader det indtryk, at Veterancentret favoriserer de raske veteraner på de skadedes bekostning. Det skader Veterancentrets image.   

Det niende og gennemgående punkt er organisatorisk. Veterancentret er hierarkisk lavt placeret i forsvaret. Det er underlagt først Forsvarets Personelstyrelse, dernæst Forsvarsministeriet. Den organisatoriske placering hæmmer Veterancentrets arbejde for de skadede veteraner. Ikke kun fordi Ministeriet selv er underlagt en politisk-administrativ struktur med en langt bredere interessevaretagelse end Centret. Men også fordi det ikke kan tillade sig selvstændige initiativer. Så modsat VA/VHA i USA, der er uafhængigt af det amerikanske forsvarsministerium og endda undertiden uenig med dette, så kan Veterancentret ikke tillade sig den luksus. Uden større integritet og suverænitet skades Veterancentrets arbejde for de veteraner, der mest behøver den. Hvis politikerne tog opfordringen: ”Støt vore soldater” alvorligt, så kunne et godt sted at begynde være at give Veterancentret øget organisatorisk styrke.

Henning Sørensen, militærsociolog, Ph.d., cand. mag og cand. scient. pol.   

ISF, Borremosen 13, 2800 Lyngby